Manejo de embarazos únicos con diagnóstico antenatal de vasa previa / Management of singleton pregnancies with prenatal diagnosis of vasa previa

Introducción: vasa previa (VP) corresponde al paso de los vasos umbilicales por las membranas amnióticas, sin protección de gelatina de Wharton o placenta, antes de la presentación fetal, sobre el orificio cervical interno. Pese a su baja incidencia, el diagnóstico prenatal es relevante por las graves consecuencias que puede tener esta patología en caso de no ser diagnosticada. El objetivo de esta revisión es presentar la evidencia disponible para el manejo de embarazadas con diagnóstico antenatal de VP. Materiales y métodos: analizamos todos los estudios publicados (prospectivos, retrospectivos y reporte de casos) entre los años 1999 y 2023, con diagnóstico VP en embarazo único, reportando la edad gestacional de interrupción y el resultado neonatal. Resultados: incluimos 19 investigaciones (18 en la búsqueda primera y una adicional por relevancia). Las pacientes con manejo intrahospitalario desde las 34 semanas tuvieron mayor latencia al parto, mejores resultados neonatales y menor tasa de cesárea de urgencia que las pacientes con manejo ambulatorio. La edad gestacional de interrupción es variable entre los estudios, sin embargo, no se evidenció beneficio de interrupción a las 34 semanas comparado con manejo expectante hasta las 37 semanas de edad gestacional. Conclusión: existiría beneficio de hospitalización entre las 32-34 semanas en mujeres con diagnóstico de VP, siendo razonable la interrupción cercana a las 37 semanas por cesárea electiva.

Introduction: vasa previa (VP) corresponds to the passage of the umbilical vessels through the amniotic membranes, without the protection of Wharton's gelatin or placenta, in front of the fetal presentation, over the internal cervical os. Despite its low incidence, prenatal diagnosis is relevant due to the severe consequences of this pathology if the diagnosis is missed. This review presents the available evidence for pregnant women's management with an antenatal diagnosis of VP. Materials and methods: we analyzed all the studies published (prospective, retrospective, and case reports) between 1999 and 2023, with a diagnosis of VP in a single pregnancy, reporting gestational age at delivery and neonatal outcome. Results: We included 19 investigations (18 in the first search and another for relevance). Patients with in-hospital management from 34 weeks had a more extended latency period until delivery, better neonatal outcomes, and a lower rate of emergency cesarean section than patients with outpatient management. The gestational age at birth is variable between the studies; however, no benefit of delivery at 34 weeks was evidenced compared with expectant management until 37 weeks of gestational age. Conclusion: there would be a benefit of hospitalization between 32-34 weeks in women diagnosed with VP, being reasonable to schedule the delivery close to 37 weeks by elective cesarean section.

Eventos paroxísticos que se confunden con epilepsia / Paroxysmal events that are confused with epilepsy

Resumen Los eventos paroxísticos no epilépticos (EPNE) se definen como episodios de aparición brusca y de breve duración que imitan a una crisis epiléptica, originados por una disfunción cerebral de origen diverso y a diferencia de la epilepsia no obedecen a una descarga neuronal excesiva. Su incidencia es mucho más elevada que la epilepsia y pueden aparecer a cualquier edad, pero son más frecuentes en los primeros años de vida. La inmadurez del sistema nervioso central en la infancia favorece que en este período las manifestaciones clínicas sean muy floridas y diferentes de otras edades. Fenómenos normales y comunes en el niño pueden también confundirse con crisis epilépticas. El primer paso para un diagnóstico correcto es establecer si este primer episodio corresponde a una crisis epiléptica o puede tratarse de un primer episodio de EPNE. Es importante seguir un protocolo de diagnóstico, valorando los antecedentes personales y familiares, sin olvidar el examen físico, analizar los posibles factores desencadenantes, los pormenores de cada episodio, si es posible un registro de los episodios, aplicar el sentido común y la experiencia y solamente proceder a los exámenes complementarios básicos como el registro EEG u otras exploraciones en caso de duda o para con firmación diagnóstica. En algunos casos se ha demostrado una base genética. Las opciones terapéuticas son escasas y la mayoría de EPNE tienen una evolución favorable.

Abstract Non-epileptic paroxysmal events (NEPE) are defined as episodes of sudden onset and short duration that mimic an epileptic seizure, caused by a brain dysfunction of diverse origin and, unlike epilepsy, are not due to excessive neuronal discharge. Its incidence is much higher than epilepsy and can appear at any age, but are more frequent in the first years of life. The immaturity of the central nervous system in childhood favors that in this period the clinical manifestations are more spectacular and different from other ages. Normal and common phenomena in children can also be confused with epileptic seizures. The first step for a correct diagnosis is to establish whether this first episode corresponds to an epileptic seizure or could be a first episode of NEPE. It is important to follow a diagnostic protocol, assessing the personal and family history, without forgetting the physical examination, analyzing the possible triggering factors, the details of each episode, if it's possible a record of the episodes, applying common sense and experience and only carrying out basic complementary tests such as EEG recording or others in case of doubt or for diagnostic confirmation. In some cases, a genetic basis has been demonstrated. Therapeutic op tions are scarce and the majority of NEPE have a favorable evolution.

Diplopía binocular por paresia o parálisis oculomotoras: resultados de las opciones de tratamiento / Binocular Diplopia due to Oculomotor Paresis or Palsies: Outcomes of Treatment Options

Objetivo: Determinar resultados de las opciones de tratamiento para la diplopía binocular en pacientes con paresia o parálisis oculomotoras. Método: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo de una serie de casos que acudieron a la consulta del Servicio de Oftalmología Pediátrica del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer. Se evaluaron las variables: edad, sexo, etiología, opciones de tratamiento, limitación de los movimientos oculares, eliminación de diplopía, fusión y estereopsis. Resultados: La etiología más frecuente fue la microvascular. El 66,7 por ciento de la muestra estudiada se resolvió solo con tratamiento médico, de ellos el 100,0 por ciento con diagnóstico de paresias o parálisis del tercer nervio craneal, seguido por el sexto y cuarto con 63,6 por ciento y 33,3 por ciento, respectivamente. Necesitaron tratamiento médico, quirúrgico y aplicación de toxina botulínica seis pacientes, el 33,3 por ciento del cuarto y el 22,7 por ciento del sexto nervio craneal. El resto de las opciones de tratamiento solo con un paciente. No se halló asociación significativa entre opciones de tratamiento y nervio craneal afectado. El 86,6 por ciento finalizó sin limitación de los movimientos oculares. El 86,7 por ciento de los casos eliminaron la diplopía en todas las posiciones diagnósticas de la mirada. El 76,7 por ciento logró fusión y el 56,7 por ciento estereopsis. Conclusiones: El tratamiento médico y el combinado de médico más inyección de toxina botulínica y cirugía de músculos extraoculares fueron las opciones más utilizadas y permitieron alineamiento ocular y eliminación de la diplopía binocular(AU)

Objective: To determine outcomes of treatment options for binocular diplopia in patients with oculomotor paresis or paralysis. Method: A descriptive, longitudinal and prospective study was carried out of a series of cases that were assisted at the consultation of the Pediatric Ophthalmology Service at Ramón Pando Ferrer Cuban Institute of Ophthalmology. The variables evaluated were age, sex, etiology, treatment options, limitation of ocular movements, elimination of diplopia, fusion and stereopsis. Results: The microvascular etiology was the most frequent. 66.7 percent of the studied sample was resolved only with medical treatment, 100.0 percent of them had a diagnosis of paresis or paralysis of the third cranial nerve, followed by the sixth and fourth with 63.6 percent and 33.3 percent, respectively. Six patients required medical and surgical treatment and application of botulinum toxin, 33.3 percent of the fourth and 22.7 percent of the sixth cranial nerve. The rest of the treatment options with only one patient. No significant association was found between treatment options and affected cranial nerve. 86.6 percent finished without limitation of eye movements. 86.7 percent of cases eliminated diplopia in all diagnostic gaze positions. 76.7 percent achieved fusion and 56.7 percent stereopsis. Conclusions: Medical treatment and combined medical treatment plus botulinum toxin injection and extraocular muscle surgery were the most used options and allowed ocular alignment and elimination of binocular diplopia(AU)

Síndromes mielodisplásicos, más allá de los hipometilantes / Myelodysplastic syndromes: beyond hypomethylating agents

Introducción: El comportamiento heterogéneo de los síndromes mielodisplásicos, así como los progresos en los últimos años en el campo de la genética y la biología molecular, han provocado la aparición de múltiples investigaciones con diferentes enfoques terapéuticos. Los agentes hipometilantes son hasta el momento el tratamiento estándar para esta entidad, pero desafortunadamente no son efectivos en el 100 % de los casos y la duración de su respuesta es variable. Objetivo: Analizar las opciones terapéuticas actuales para el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura, en inglés y español, a través del sitio web PubMed y el motor de búsqueda Google académico de artículos publicados en los últimos 5 años. Se hizo un análisis y resumen de la bibliografía revisada. Análisis y síntesis de la información: Actualmente existen múltiples opciones de tratamiento, la mayor parte dirigidos contra los eventos epigenéticos fundamentales: la hipermetilación, la modificación de las histonas diacetilasa y la activación de la respuesta inmune citotóxica contra clones anormales. Sin embargo, como no se ha establecido una única alteración, los tratamientos en la mayoría de los protocolos se adaptan al riesgo, incluyen un número reducido de casos y los resultados son limitados. Conclusiones: Se considera que una posible solución es dirigir el tratamiento a la alteración específica con base en las alteraciones moleculares y la medicina de precisión, fundamentalmente en los pacientes refractarios o en recaída postratamiento con los actuales agentes hipometilantes(AU)

Introduction: The heterogeneous characteristics of myelodysplastic syndromes, as well as the progress in recent years in the field of genetics and molecular biology, have led to the appearance of multiple investigations with different therapeutic approaches. Hypomethylating agents are so far the standard treatment for this entity, but unfortunately they are not effective in 100% of cases and the duration of their response is variable. Objective: To analyze current therapeutic options for the treatment of myelodysplastic syndromes. Methods: A literature review was carried out, in English and Spanish, through the PubMed website and the Google Scholar search engine, for articles published in the last five years. An analysis and summary of the revised bibliography was carried out. Information analysis and synthesis: Currently, there are multiple treatment options, most of which are directed against fundamental epigenetic events: hypermethylation, modification of histone diacetylase, and activation of the cytotoxic immune response against abnormal clones. However, as long as a single alteration has not been established, treatments, in most protocols, are adapted to risk and include a small number of cases, while their outcomes are limited. Conclusions: It is considered that a possible solution is to direct treatment to specific alteration based on molecular alterations and precision medicine, fundamentally in refractory or relapsed patients after treatment with current hypomethylating agents(AU)

Estrategias de tratamiento para el edema macular diabético / Treatment strategies for diabetic macular edema

RESUMEN Se hace una revisión bibliográfica acerca del tratamiento que se utiliza en el edema macular clínicamente significativo. Esta es la primera causa de mala visión en los pacientes con diabetes mellitus. Entre las líneas de tratamiento tenemos los antiangiogénicos con sus variantes, los esteroides y la cirugía por medio de la vitrectomía pars plana con pelado de la membrana limitante interna. No existe hasta el momento el tratamiento ideal. La tomografía de coherencia óptica ayuda a predecir la visión final(AU)

ABSTRACT Treatment of clinically significant diabetic macular edema is the topic of our review. This condition is the first cause of vision loss in diabetic patients. Treatment options include anti-VEFG drugs, steroids and surgery (vitrectomy with internal limiting membrane peeling). There is no an ideal treatment at present. Optic coherence tomography is a useful tool to predict final vision in these patients(AU)

Análise do vocacional: recriando uma psicologia com favelas, escolhas, jovens / Vocational analysis: recreating a psychology with favelas, choices, youth / nálisis de el llamado profesional: la recreación de una psicologia con favelas, opciones, jovenes

O artigo traz reflexões sobre o cerceamento de escolhas tanto em instituições educacionais quanto em territórios populares que possuem conflitos armados, questionando o papel da psicologia em orientar, indicar, direcionar vocações sem se questionar ética e politicamente sobre as implicações dessas intervenções. Aposta-se em outra forma de trabalho, designada Análise do Vocacional, com uma possibilidade preocupada com questões contemporâneas como o território trabalhado, os jovens encontrados no grupo, o cenário político-econômico do país. O resultado aparece a partir da compreensão dos critérios elencados na tomada de decisões e do exercício crítico da participação política na sociedade, visando um processo de protagonização e emancipação dos alunos enquanto cidadãos criadores, recriadores e pertencentes a um território de uma singular diversidade como o Complexo da Maré. (AU)

The article reflects on the restriction of choices in educational institutions as well as in popular territories that have armed conflicts, questioning the function of psychology in orienting, indicating, directing vocations without questioning ethically and politically about the implications of these interventions. It is put in another form of work, called Vocational Analysis, with a possibility concerned with contemporary issues such as the territory worked, the young people found in the group, the political-economic scenario of the country. The result appears from the awareness of the criteria listed in the decision making process and the critical exercise of political participation in society, aiming at a process of protagonization and emancipation of the students as creative citizens, re-creators and belonging to a territory of a singular diversity as the Maré's Complex. (AU)

El artículo reflexiona sobre la restricción de opciones tanto em las instituciones educativas y en las zonas populares que tienen los conflictos armados, custionando el papel de la psicología en la orientación, indicar profesiones directas sin cuestionar ética y políticamente sobre la simplicaciones de estas intervenciones. Apuesta em otra forma de trabajo, designado Análisis de el Llamado Professional, conlaposibilidad de que se trate conlos problemas contemporáneos tales como territorio trabajaba, los niños en el grupo, el escenario político-economico del país. El resultado aparece em la conciencia de los criterios enumerados en la toma de decisiones y el ejercicio crítico de la participación política en la sociedad a un proceso de protagonismo y la autonomía de los estudiantes como ciudadanos, creadores y recreadores de pertenencia a un territorio de una diversidad natural como el Complexo de la Maré. (AU)

Inventar para conhecer / Inventing to know

O presente trabalho é o relato de uma experiência em torno da escolha profissional com jovens imigrantes em Lisboa. Acompanha os processos de escolha dos jovens e as articulações com a produção de modos de vida, o mundo do trabalho e a cena contemporânea. Ao tomar como referência o campo de pesquisa da Ciência no Feminino busca-se um modo de pesquisar que habita uma rede de conexões locais, situadas e encarnadas, com uma escuta de corpo inteiro, sensível a outras sintaxes singulares e promissoras de acontecimentos. O trabalho apresenta os desafios de um pesquisarCom e suas marcas no corpo do campo, da pesquisadora e do texto nos percursos inventivos para conhecer.

This is a report of experiences about career choice with young immigrants in Lisbon. The choice processes are followed, together with the linkages with the production of ways of life, the world of professions and work and the contemporary scene. By taking as reference the research field of Feminine Science, a way of researching that lives into a network of local connections is sought, a way of listening with the whole body, open to alternate and promising syntaxes. The work points to the challenges of a 'researchWith' and to its influences over the research field itself, as well as over the researcher and her text, along the creative routes to knowledge.

Este documento es el relato de una experiencia en torno a la elección profesional con jóvenes inmigrantes en Lisboa. Acompaña a los procesos de elección para los jóvenes y las articulaciones con la producción de las formas de vida, el mundo del trabajo y la escena contemporánea. Tomando como referencia la línea de investigación de la Ciência del Femenino, buscar una habitar una red de conexiones locales, situados y encarnados, con una escucha de cuerpo completo, sensible a otras sintaxis singulares y prometedores. El artículo presenta los retos de un pesquisarCom y sus marcas en el cuerpo del campo, del investigador y del texto en las rutas de la invención para conocer.

Adultos com deficiência na psicologia: desafios para uma investigação psicológica politicamente consciente / Adults with disabilities in psychology: challenges for a politically conscious psychological investigation / Adultos con discapacidad en la psicología: desafíos para una investigación psicológica políticamente consciente / Adultes ayant une déficience en psychologie: défis pour une recherche psychologique politiquement conscient

Este trabalho objetiva investigar como os adultos com deficiência vêm sendo abordados pela psicologia do desenvolvimento adulto. Parte de análise sobre as concepções de desenvolvimento humano que embasam a área e considera algumas de suas principais linhas de pesquisa. Revisa literatura na psicologia e disciplinas afins em que adultos com deficiência são incluídos nos delineamentos de pesquisa e analisa a presença de temas transversais como exclusão social, pobreza e violência. Conclui refletindo criticamente sobre a importância de uma produção acadêmica alinhada com as concepções de uma psicologia política comprometida com a transformação social, em que pesquisadores reconheçam os pressupostos ideológico-políticos que embasam suas escolhas teóricometodológicas, visando um compromisso ético com mudanças sociais tendentes à efetiva inclusão das pessoas com deficiência.

This paper aims to investigate how adults with disabilities are being addressed by adult development psychology. It begins with an analysis of the conceptions of human development that underlies the area and considers some of its main lines of research. It reviews literature in psychology and related disciplines in which adults with disabilities are included in research designs and analyzes the presence of cross-cutting themes such as social exclusion, poverty and violence. It is concluded by critically reflecting about the importance of an academic production aligned with the conceptions of a political psychology committed to social transformation, in which researchers recognize ideological and political assumptions that underpin their theoretical and methodological choices, aiming an ethical commitment to social change leading to the effective inclusion of people with disabilities.

Este estudio tiene como objetivo investigar cómo los adultos con discapacidad están siendo abordados por la psicología del desarrollo adulto. Parte del análisis de las concepciones de desarrollo humano que subyacen a la área y considera algunas de sus principales líneas de investigación. Revisa la literatura en psicología y disciplinas afines en las que los adultos con discapacidad están incluidos en los delineamientos de investigación y analiza la presencia de temas transversales tales como la exclusión social, la pobreza y la violencia. Concluye reflexionando críticamente sobre la importancia de una producción académica alignada con las concepciones de una psicología política comprometida con la transformación social, en la que los investigadores reconoscan los presupuestos ideológicos y políticos que sustentan sus opciones teóricas y metodológicas, mirando a un compromiso ético com cambios sociales tendentes a la inclusión efectiva de las personas con discapacidad.

Ce travail vise à étudier comment les adultes handicapés sont pris en compte par la psychologie du développement de l'adulte. Il commence avec l'analyse sur les conceptions du développement humain qui sous-tendentla psychologie du développemet de l'adulte et avec des considérations sur les principaux axes de recherche. Révise la littérature en psychologie et disciplines connexes où les adultes handicapés sont inclus dans les plans de recherche et analyse la présence de thèmes transversaux tels que l'exclusion sociale, la pauvreté et la violence. Il conclut avec une réflexion critique sur l'importance d'une production académique en conformité avec les conceptions d'une psychologie politique engagée à la transformation sociale, dans laquelle les chercheurs puissent reconnaître les présupposés idéologiques et politiques qui sont à la base de ses choix théoriques e méthodologiques, cherchant un engagement éthique aux changements sociaux concernant à l'inclusion effective des personnes handicapées.

Fatores determinante de consumo alimentar: por que os indivíduos comem o que comem / Factors determining food intake: why do people eat what they eat / Factores que determinan la ingesta de alimentos: ¿por qué la gente come lo que comen

Objetivo: O presente trabalho teve como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre os fatores determinantes do consumo alimentar. Método: Foi realizada uma revisão de literatura em bases de dados, como Medline e na biblioteca da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Resultados: Foram criadas quatro categorias de fatores determinantes do consumo alimentar: biológica, econômica, oferta/disponibilidade dos alimentos e social. Entre os fatores biológicos, podem-se destacar as características sensoriais dos alimentos, principalmente o sabor, apontado como um dos principais determinantes. Na categoria econômica são incluídos a renda familiar, o preço dos alimentos e a escolaridade. A oferta e a disponibilidade dos alimentos abrangem as influências do meio ambiente na aquisição dos alimentos e quanto aos determinantes sociais estão relacionados à estrutura, dinâmica e influência da família. Pouco se conhece sobre os fatores que determinam as escolhas e o consumo alimentar dos brasileiros. É necessária a realização de mais estudos para conhecê-los.

Objective: This study aimed to conduct a review of literature on the determinants of food consumption. Method: We conducted a review of literature in databases such as Medline and the library of the Faculty of Public Health, University of São Paulo (FSP-USP). Results: We created four categories of determinants of food consumption: biological, economic, supply / availability of food and social. Among the biological factors, one can highlight the sensory characteristics of food, especially the flavor, described as one of main determinants. In the economic category are included household income, the price of food and schooling. The availability of food supply and cover the environmental influences on the acquisition of food and the social determinants are related to the structure, dynamics and influence of the family. Little is known about the factors that determine the choices and food consumption of the Brazilians. It is necessary to carry out more studies to know them.

Objetivo: El presente estudio tuvo como objetivo realizar una revisión de la literatura sobre los determinantes del consumo de alimentos. Método: Se realizó una revisión de la literatura en bases de datos como Medline y la biblioteca de la Facultad de Salud Pública, Universidad de São Paulo (FSP-USP). Resultados: Hemos creado cuatro categorías de factores determinantes del consumo de alimentos: biológicos, económicos, oferta y disponibilidad de alimentos y social. Entre los factores biológicos, se puede poner de relieve las características sensoriales de los alimentos, sobre todo el sabor, descrito como uno de los principales determinantes. En la categoría económica están incluidos los ingresos del hogar, el precio de los alimentos y la escolarización. La disponibilidad del suministro de alimentos y cubrir las influencias ambientales en la adquisición de alimentos y los determinantes sociales están relacionados con la estructura, dinámica y la influencia de la familia. Poco se sabe sobre los factores que determinan las opciones y el consumo de alimentos de los brasileños. Es necesario llevar a cabo más estudios para conocerlos.

Convulsiones neonatales refractarias / Neonatal refractory seizures

Las convulsiones del período neonatal y del primer año de vida pueden tener un origen, un tratamiento y un pronóstico muy distintos y serán el neonatólogo y el neuropediatra quienes mejor las conozcan y manejen con mayor experiencia. Existen formas graves de encefalopatía epiléptica del período neonatal como el Sídrome Ohtahara o la encefalopatía mioclónica de Aicardi, con un pronóstico muy reservado y una elevada morbimortalidad. Además existen algunas formas de convulsiones y epilepsias del período neonatal y del lactante joven que no responden al empleo de fármacos antiepilépticos (FAEs). En esta situación el iniciar precozmente otro tipo de terapia puede evitar el deterioro neurológico que, sin duda debido a las crisis convulsivas, se producirá y podrá permitir al paciente llevar una vida normal con la única obligación de tomar de por vida una medicación distinta de los FAEs. Revisamos el grupo de defectos metabólicos que dan lugar a convulsiones y epilepsias y cuyo tratamiento es muy distinto al de una epilepsia. Incluimos en esta revisión algunas formas de convulsiones y epilepsias del lactante joven que tienen en la actualidad tratamiento efectivo mediante sustancias totalmente distintas de los FAEs.

Convulsions appearing in the neonatal or first year of life can have a very different origin, treatment or prognosis and it shall be up to the neonatologist or neuropediatrician to resolve the problem since they are the ones who know their patients best. There are severe forms of epileptic encephalopathy in the neonatal period such as Ohtahara syndrome or Aicardi myoclonic encephalopathy with poor prognosis and high morbimortality. Furthermore, there are forms of convulsions and epilepsies during the neonatal and infant period which do not respond to AED. In such cases, it is important to initiate as soon as possible another type of treatment to prevent a neurological deterioration due to repeated convulsion crises and thus allow the patients to lead a normal life with the only obligation to take a different medication from AED during their whole life. We discuss the metabolic defects which lead to convulsions and epilepsies and their various treatments. We also include a revision of some forms of convulsions and epilepsies in the infant insisting on treatments with substances completely different from AEDs.

Incontinencia anal / Anal incontinence

La continencia anal se produce como consecuencia de la compleja asociación de diversos procesos anatómicos y fisiológicos. De ello se deduce que la incontinencia, es decir, la incapacidad de controlar voluntariamente la emisión de heces, líquidos o gases es, así mismo, debida a una amplia variedad de situaciones.La incontinencia anal se reconoce hoy como un trastorno más frecuente de lo que antes se pensaba, se inicia por lo general después del parto y aumenta conforme avanza la edad. Es más común en multíparas y la incidencia más alta es en las mayores de 65 años.El conocimiento por parte del médico de la prevalencia, incidencia, fisiopatología y factores que favorecen la incontinencia anal; el diagnóstico acertado y la correcta utilización de las ayudas diagnósticas le darán las pautas para un tratamiento eficaz que beneficie efectivamente al paciente.